Online-Fragebogen

Zu betreuende Person

Anrede

Nachname

Vorname

Str. / Hausnummer

PLZ

Ort

E-Mail

Telefon (Festnetz)

Telefon (Mobil)

Geburtstag

Größe (cm)

Gewicht (kg)

Kontaktperson

Anrede

Nachname

Vorname

Str. / Hausnr.

PLZ Ort

Telefon (Festnetz)

Telefon (Mobil)

Verhältnis zur betreuten Person

Gesundheitszustand der zu betreuenden Person

Diagnosen

Raucher(in)

ja

nein

Allergien

Sonstige Krankheiten Behinderungen oder Einschränkungen

Pflegegrad

keinen

1

2

3

4

5

unklar

beantragt

Ist ein Pflegedienst beauftragt?

ja

nein

Orientierung und Kommunikation

Räumlicher Orientierungssinn normal?

ja

nein

Zeitlicher Orientierungssinn normal?

ja

nein

Kommunikation möglich?

gut

eingeschränkt

Weglauftendenz

ja

nein

Mobilität

kann alleine laufen

bettlägrig

Dekubitus (Wundliegen)

es besteht Sturzrisiko

Hilfe nötig beim

Stehen

Gehen

Treppensteigen

Hilfsmittel

Rollstuhl

Rollator

Pflegestuhl

Lifter

Hebelifter

Wannenlifter

Toilettenstuhl

Pflegebett

Dekubitusmatraze

sonstige Bemerkungen zur Mobilität

Ernährung

Hilfe nötig bei

Nahrungszubereitung

Nahrungsaufnahme

Probleme

Nahrungsmittelunverträglichkeit

Schluckstörung

Diät

Falls Diät:

Sonde

Zuckerdiät

Magenschonkost

Gallenschonkost

sonstige Bemerkungen zur Ernährung

Schlaf

Betreuung während der Nacht notwendig?

ja

nein

An- / Auskleiden

selbstständig

mit Hilfe

Körperpflege

selbstständig

mit Hilfe

Toilette

selbstständig

mit Hilfe

Urininkontinenz

Stuhlinkontinenz

Inkontinenzeinlage

Dauerkatheter

sonstige Bemerkungen zur Toilette

Wie ist das Wesen und der Charakter der zu betreuende Person?

liebevoll

guter Umgangston

geduldig

ungeduldig

manchmal ungehalten

sonstige Bemerkungen zum Charakter

Vorlieben / Abneigungen Lieblingsbeschäftigung

andere Personen im Haushalt

Tiere im Haushalt

Anforderungen an die Betreuungskraft

Hilfe benötigt ab

Voraussichtliche Dauer

bis zu 1 Monat

bis zu 3 Monate

auf unbestimmte Zeit

bzw. Dauer:

Führerschein notwendig?

ja

nein

Notwendige Deutschkenntnisse

Stufe 1 (flüssiges, korrektes Deutsch)

Stufe 2 (gutes Verständnis und Sprechen, gramm. noch unsicher

Stufe 3 (gutes Verständnis, das Sprechen fällt noch etwas schwer)

Med. Ausbildung nötig? (z.B. als Krankenschw.)

ja

nein

Haushaltsführung

Kochen

Waschen

Bügeln

Einkaufen

Fenster putzen

Reinigung der Wohnung

Müssen andere Personen mitversorgt werden?

ja

nein

Müssen Tiere mitversorgt werden?

ja

nein

Ist Mithilfe im Garten erwünscht?

ja

nein

Weitere Anforderungen:

Ist ein Internet-Anschluss vorhanden und darf die Betreuungskraft diesen in der Freizeit mitbenutzen?

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